VVIZV

Leden - Inschrijving

Wil je lid worden? Vul onderstaand formulier in. Je lidmaatschap wordt definitief na overschrijving van het desbetreffende bedrag op rekeningnummer 001-3512664-79 van de VVIZV, met vermelding van je naam. Na ontvangst van dit bedrag wordt het lidnummer en het paswoord voor toegang tot de ledenzone via email toegestuurd. Je lidkaart wordt via de klassieke post bezorgd. Verdere vragen rond het lidmaatschap of lidmaatschapformules? Mail naar ledenbeheer@vvizv.be. Wij beantwoorden je vraag zo vlug mogelijk.

Gelieve alle velden in te vullen!


Soort lidmaatschap :

Instelling :

Titel :

Voornaam/Familienaam :

E-mail :

Titel 2 :

Voornaam/Familienaam 2 :

E-mail 2 :

Titel 3 :

Voornaam/Familienaam 3 :

E-mail 3 :

Titel 4 :

Voornaam/Familienaam 4 :

E-mail 4 :

Titel 5 :

Voornaam/Familienaam 5 :

E-mail 5 :

Titel 6 :

Voornaam/Familienaam 6 :

E-mail 6 :

Titel 7 :

Voornaam/Familienaam 7 :

E-mail 7 :

Titel 8 :

Voornaam/Familienaam 8 :

E-mail 8 :

Titel 9 :

Voornaam/Familienaam 9 :

E-mail 9 :

Titel 10 :

Voornaam/Familienaam 10 :

E-mail 10 :

Adres :

Telefoon :

GSM :

Ziekenhuis :

Ander ziekenhuis :

Afdeling :